Tinnitus och laser --- Del 1

av  
Lars Hode

Tryck här för Del 2


Tinnitus är ett sjukdomstillstånd som kan vara allt från smått irriterande till mycket plågsamt. Tinnitus som sjukdom finns rapporterat sedan år 600 före Kristus. En trevlig översiktsartikel om tinnitus historia med titeln: "Läkare avled efter tinnitusbehandling!" är skriven av Tomas Gejroth och har publicerats i nr 4, 1998 av tidningen Incitament. Man har letat efter botemedel i många hundra år men inte hittat något riktigt bra. Exempel på vad som provats är, i bokstavsordning:

Behandling/terapi:
* Akupunktur (nålar, bränning, elstimulering, laser)
* Behandling med växelström eller TNS
* Biofeedback
* Cochlea-implantation
* Homeopati
* Hypnosterapi
* Kirurgiska metoder
* Lågeffektslaserbehandling (LLLT) genom hörselgången
* Lågeffektsultraljud
* Multimod psykoterapi
* Maskering med yttre ljudkälla
* Qi gong energi
* Relaxationsterapi

Medicinering med följande preparat/ämnen:
* Amylobarbiton, * Betahistin, * Depo-Medrol, * Dexametason, * Epinefrin, * Eter, * Glycerol, * Kinin,
* Mannitol, * Nitroglycerin, * NSAID, * Osmotiska ämnen, * Pilokarpin, * Salicylater, * Xylokain, * Zink.

Kombinationsbehandlingar:
* Kombinering av akupunktur med medicinering
* Lågeffektslaserbehandling (LLLT) i kombination med Tebonin
* Lågeffektslaserbehandling (LLLT) i kombination med Ginkgo Biloba

Övrigt:
* Tala om för patienten att han måste lära sig att leva med det
* Kurser och preventiv rådgivning

Av dessa hittills provade metoder har utfallet varit varierande men tyvärr inte så uppmuntrande.
Vid varje ny metod som provats så har förväntningarna varit höga och kanske gett en stor placeboeffekt som gjort att resultatet i början sett bättre ut än vad som sedan framkommit vid kompletterande undersökningar.

Fördelarna med laser.
Av alla metoder som provats är långt ifrån alla ofarliga. Patienter har till och med dött efter tinnitusbehandling. Det är därför viktigt att även ta hänsyn till behandlingsrisker. Behandling med lågeffektslaser (LLLT - Low Level Laser Therapy) är icke-invasiv (man går ej igenom huden, dvs ingen risk för infektioner), helt smärtfri, ofarlig och nästan helt biverkningsfri.
Det är viktigt att utvärdera ofarliga metoder innan man börjar ta risker. För den som tar behandling med LLLT är det bra att veta att metoden är riskfri. Den enda risk man tar är en ekonomisk risk eftersom denna behandlingsform i regel tillhandahålls på den privata sidan. Och risken att en viss medicinsk behandling inte hjälper tar man förvisso alltid.

Hur effektivt är laser?
På detta måste man svara att man ännu inte riktigt vet. Det har visserligen gjorts en del undersökningar men en del har påvisat tydliga effekter av laserbehandling medan andra inte funnit tydliga effekter utöver placebonivå. Det kan finnas många orsaker till att resultaten blivit så olika. Man har nämligen många variabler (parametrar) och för att få gott resultat är det mycket som skall överensstämma. Man måste ha:
                                    
                                    1. Ungefär rätt våglängd hos laserljuset
                                    2. Lämplig lasertyp t.ex. GaAs eller GaAlAs
                                    3. Ungefär rätt behandlingsdos (J/kvcm)
                                    4. Ungefär rätt effekttäthet (watt/kvcm)
                                    5. Rätt behandlingsteknik (behandla rätta ställen)
                                    6. Tillräckligt många behandlingar
                                    7. Ungefär rätt behandlingsintervall

Om inte flertalet av dessa villkor är uppfylld så kanske man inte får tydliga behandlingseffekter. En del av de optimala värdena på dessa parametrar är ännu inte kända. Därför behövs det mer forskning så att resultatet kan bli så bra som möjligt. Vidare tillkommer problematiken att tinnitus kan bero på tiotalet olika orsaker där flera inte är lokaliserade i örat varför det aldrig kommer att finnas en enda metod som tar bort eller reducerar all form av tinnitus. Av denna anledning finns heller ingen orsak till att förvänta sig resultat annat än på vissa av de former som har sin orsak i mellanörat.

Vilka undersökningar har gjorts?

En genomgång av literaturen visar att det bara finns ett fåtal publicerade medicinska rapporter om LLLT-behandling av tinnitus. De rapporter som vi känner till är följande (i datumordning):

[1]  Informationsmaterial från Firma Felas Lasers GmbH, Steinredder 1, 2409 Scharbeutz 1, Tyskland.  Författare:  Witt U, Felix C.  Titel:  Selektive photo-Biochemotherapie in der Kombination Laser und Ginko-Pflanzenextrakt mach der Methode Witt. neue Möglichkeiten bei Innerohrstörungen. (1989)

[2]  Medizinische Akademie Erfurt.  Författare:   Swoboda R, Schott a.   Titel:   Behandlung neurotologischer Erkrankungen mit Gingko biloba Hevert, Hyperforat und Low-Power-Laser-Therapie. (1992)

[3]  Univ. HNO-Klinik Mainz.    Författare:  Partheniadis-Stumpf M, Maurer J, Mann W.    Titel:  Soft laser therapy in combination with tebonin i.v. in tinnitus. [Artikel på tyska]  Laryngorhinootologie 1993 Jan;72(1):28-31

[4]  Department for ENT, Head and Neck Surgery of the Ruhr University Bochum, Prosper Hospital Recklinghausen, Germany.  Författare:  Plath P, Olivier J.    Titel:   Results of combined low-power laser therapy and extracts of Ginkgo biloba in cases of sensorineural hearing loss and tinnitus.  Adv Otorhinolaryngol 1995;49:101-4

[5]  ENT Department, Universitetet i Köln, Tyskland.   Författare:  von Wedel H, Calero L, Walger M, Hoenen S, Rutwalt D.   Titel:   Soft-laser/Ginkgo therapy in chronic tinnitus. A placebo-controlled study. Adv Otorhinolaryngol 1995;49:105-8

[6]  Lutz Wilden, MD, Privatklinik i Bad Füssing, Tyskland.   Författare:   Wilden L, Dindiger D.   Titel:  Treatment of chronic  diseases of the inner ear with Low Level Laser Therapy (LLLT): Pilot project.. Laser Therapy. 1996; 8: 209-213.

[7]  Department of Otolaryngology, Faculty of Medicine, Kyoto University, Japan.  Författare:  Shiomi Y, Takahashi H, Honjo I, Kojima H, Naito Y, Fujiki N:  Efficacy of transmeatal low power laser irradiation on tinnitus: a preliminary report. Auris Nasus Larynx 1997;24(1):39-42.

[8]  Lutz Wilden, MD, Privatklinik i Bad Füssing, Tyskland.   Författare:   Wilden L,  Titel:  The effect of low level laser light on innear ear diseases.  Ur boken Low Level Laser Therapy, Clinical Practice and Scientific Background - A guide for research scientists, doctors, dentists, veterinarians, and other interested parties within the medical field.Ed. Jan Tunér and Lars Hode. (With contributions by: Prof. Simeon Rochkind, Dr. Shelley Khullar, Dr. Lutz Wilden, Dr. Rainer Karthein, Dr. Talat Qadri.) Prima Books in Sweden AB (1999).  ISBN 91-630-7616-0.

[9]Wilden L, Ellerbrock D. Verbesserung der Hörkapazität durch Low-Level-Laser-Licht (LLLL) - Beobachtet anhand prae- und posttherapeutischer Audiometrieverläufe von Luft- und Knochenleitungen über 12 Frequenzen von 0,125 - 12 kHz .Laser Medizi. 1999; 14(4).

[10] Beyer W et al. Light dosimetry and preliminary clinical results for low level laser therapy in cochlear dysfunction. Proc. Laser Florence '99.

[11] Prochazka M, Tejnska R. Comprehensive therapy of patients suffering from tinnitus. Proc. Laser Florence '99.

Kommentarer till undersökningarna
Den äldsta |1] från 1989 är positiv och anger en effekt på 60% vilket får anses förvånade. Undersökning nr [2] från 1992 är också positiv men med lägre signifikans. Undersökning [3] från 1993 liksom undersökningarna [4] och [5] från 1995 är alla negativa. Rapport [6] är positiv med ett uppgivet lyckandresultat på 67%. Samma författare redovisar även resultatet av behandling av mer än 800 patienter [8]. I publikation nr [7] redovisas en positiv effekt hos 55% av patienterna.

Varför så olika resultat?
Undersökningar kan vara väl eller dåligt utförda. Detta behöver inte innebära att den eller de som utfört den har fuskat. I undersökning nr [5] redovisas t.ex. varken lasertyp, våglängd, dos, divergens hos ljuset, effekttäthet eller behandlad yta. Det enda man vet är att lasern var placerad på 2 cm avstånd från mastoideus (klippbenet bakom örat), att behandlingen varade i 8 minuter och upprepades 12 gånger med 2-3 dagars mellanrum. Inofficiella uppgifter gör gällande att det skulle ha varit en GaAlAs-laser med uteffekt 30 mW. Om dessa uppgifter skulle vara riktiga så kan dosen uppskattas till 15 joule totalt. Detta kan jämföras med undersökningen i nr [7] där behandlingen skett in genom örongången mot trumhinnan vilket är väldigt mycket mer effektivt. Lasereffekten i det fallet var 40 mW och behandlingstiden 9 minuter, med behandling en gång i veckan, 10 veckor i följd. Detta ger en dos som är totalt 21,6 joule och mycket effektivare placerad. I referenserna [6] och [8] har behandlingen dels skett mot mastoideus, dels in genom örongången och den sammanlagda dosen som givits är mellan 2000 och 4000 joule per behandlingstillfälle. Vidare har starka lasrar använts som har gett en hög effekttäthet. Författaren beskriver behandlingen så här: The laser light is applied by means of three lasers in non-contact mode with a total dosage of at least 4000 joule. The lasers emits 830 nm and 630-700 nm continuously. The laser light is distributed extensively to transfuse the whole surroundings of the organ with photon energy and thus ensure the best possible biostimulative effect. This is the prerequisite for an enduring positive long-term effect of the LLLT. The duration of the therapy is 60 minutes.
    Många tidigare positiva studier har varit dåligt utförda och fått kritik för det, vilket lett till att kvaliteten höjts. Men även negativa studier har ofta visat sig vara bristfälligt genomförda med dåligt redovisade parametrar. En viktig skillnad mellan studier som påvisar en effekt och en som inte påvisar samma effekt är att den senare aldrig kan motbevisa något - väljer man fel parametrar så finner man naturligtvis ingen effekt.

Vad är då slutsatsen?
Är laserbehandling något att satsa på? Ja, det verkar så. Dels är det så att de senaste undersökningarna är mest välgjorda och bäst redovisade. Dels växer det det fram både bättre kunskap och bättre instrument och båda dessa faktorer krävs för att effekten skall bli så bra som möjligt. Men fortfarande gäller givetvis att man i detta sammanhang bara kan räkna med effekt på vissa typer av tinnitus. Resultatet är även beroende av patientens ålder, hur länge sjukdomen pågått, om den är förenad med mätbara hörselskador (inte alltid fallet), patientens allmäntillstånd m.m. Det är viktigt att patienten har fått diagnos av öronläkare och fått sin hörsel uppmätt.

Kan man lita på att få bra behandling?

Nej. Som i alla andra sammanhang så finns det bra och dåliga yrkesmän. Dessutom bra och dåliga instrument. För att i möjligaste mån förhindra att behandlingsresultaten blir sämre än nödvändigt så har föreningen TLC (Tinnitus Laser Center) bildats. Föreningen skall utbilda sina medlemmar och certifiera instrument och terapeuter. Vidare skall TLC initiera och leda forskningsprojekt som skall ge oss en ökad kunskap om olika parametrars betydelse för resultatet. Först kommer en pilotstudie att genomföras under första kvartalet 1999. Under 1999 - 2000 kommer en dubbelblind studie att utföras och parallellt därmed en multicenterstudie att initieras.



Nedan finns ett utdrag ur den bakgrundsinformation som TLC har letat fram. De flesta av dessa rapporter finns att få i sin helhet hos U.S. National Library of Medicine (NLM) i den avdelning som heter Medline:

Tryck här för Del 2

webmaster